OBEZİTE CERRAHİSİ SONRASI KEMİK SAĞLIĞI VE GUT

Beslenme

Emilimi engelleyici (malabsorbsiyon) obezite ameliyatları için (Gastrik Bypass, Biliopankreatik Diversiyon, Duedonal Switch) cerrahiden sonra D vitamini ve Kalsiyum düzeyleri ile kemik yoğunluğu ölçümlerinin yapılması ve gerekli vitamin takviyelerinin alınması tavsiye edilmektedir. Ayrıca sıklıkla Gut atakları geçiren hastaların kilo kaybetmeleri nedeniyle ameliyattan sonra akut gut olasığını azaltmak amacıyla profilaktik tedavi görmeleri de önerilmektedir.

Genel olarak emilimi engelleyici bir obezite ameliyatından sonra; 2. yılda hastaların %10-25 de, 4. yılda ise %25-48’inde kalsiyum eksikliği gelişirken, 2. yılda %17-52’sinde, 4. yılda ise %50-63’ünde D vitamini eksikliği gelişmektedir. Bu ameliyatlardan sonra metabolik kemik hastalığına ilişkin artan farkındalık, kalsiyum takviyesinin rutin olarak kullanılmasının tavsiye edilmesine yol açmıştır.

D vitamini takviyesi haftada bir ila üç kez 50,000 IU ergokalsiferol ile sağlanabilmekle birlikte ağır D vitamini malabsorpsiyonu durumlarında günde bir ila üç kez 50,000 IU gibi yüksek bir doz da gerekli olabilmektedir. Kemik kaybının belirleyicileri 6. ayda serum ölçümleri ile saptanabilmektedir. 

Metabolik kemik hastalığının başlangıcı sinsi olup, bu hastalık kalsiyum bakımından zengin gıdaların alınmasında azalma, kalsiyumun öncelikli olarak emildiği duodenum ve jejunumun bypass edilmesi ile D vitamininin malabsorpsiyonundan kaynaklanmaktadır. Serum İntakt Parathormon (PTH)’deki artış negatif kalsiyum dengesi ve/veya D vitamini eksikliğinin göstergesidir. Osteoblastik aktivite ve kemik formasyonunun göstergesi olan kemiğe özgü alkalen fosfataz (ALP) ve osteokalsin düzeylerindeki yükselmeler sıklıkla saptanan başlangıç anormallikleridir. Bu eksiklik düzeltilmeden bırakıldığında sekonder hiperparatiroidizm kemik kaybını tetikleyerek osteopeni ve osteoporoz riskini artıracaktır. İster ameliyatla ister ameliyatsız, hızlı ve aşırı kilo kaybı, D vitamini ve PTH düzeyleri normal olduğunda bile kemik kaybıyla sonuçlanabilmektedir.

Gerçekleştirilen gözlemsel bir çalışmada ameliyattan 3 ay sonra hastaların %29’unda sekonder hiperparatiroidizm gelişmiştir. Bir başka çalışmada ise gastrik bypass ameliyatını takiben hastaların %53’ünde sekonder hiperparatiroidizm bildirilmiştir. Obezite cerrahisini takiben normal D vitamini düzeyleriyle birlikte görülen sekonder hiperparatiroidizmin en yaygın nedeni kalsiyum eksikliğidir. Yaygın tedavi rejimi 25-D düzeyleri normale dönene kadar haftada 100,000 IU parenteral ergokalsiferolden oluşmaktadır.

Semptomatik hipokalsemi ve ağır D vitamini malabsorpsiyonu durumlarında intravenöz (0.25-0.5 mg/gün) ya da oral (0.25-1.0 mg/gün ya da günde iki kez) kalsitriol tedavisi uygulanmaktadır. Obez hastaların çoğunda yetersiz D vitamini düzeyleri söz konusu olup, planlanan prosedürün D vitamini malabsorpsiyonuna neden olma olasılığı bulunmakta ise ameliyattan önce D vitamini düzeylerinin normale döndürülmesi önemlidir.

Vücut kitle indeksleri 40 kg/m2’den fazla olan obez hastalar, osteoartrit, artritin ilerlemesi ve gut için daha yüksek bir riske sahip olup, bu risk zayıflama ile azalmaktadır.

Obezite cerrahisinden sonra kalça ve diz ağrıları azalabilmekte, egzersiz kapasitesi artabilmektedir. Ayrıca serum ürik asit düzeyleri de azalmaktadır. Ameliyatın kendisi de gut atakları için başlıbaşına bir risk faktörü olduğu gibi gastrik bypass dan sonra gut hızlanabilmektedir. Bu nedenle de sık sık gut atağı geçiren hastalarda ameliyattan hemen sonra akut gut olasılığını azaltmak amacıyla yeterince önceden profilaktik tedavi görmelidir.

Prof. Dr. Halil Coşkun